査定原因をAIが瞬時に分析。経験頼みだった調査作業を自動化し、「繰り返される査定」を解消
株式会社FIXER（本社：東京都港区、代表取締役社長：松岡 清一、以下FIXER）は、生成AIを活用した医療事務業務支援サービス「AI医事課長」に、「査定・返戻分析」を自動化する新機能を追加しました。
AI医事課長は2026年2月の提供開始以降、全国10の医療機関で導入・活用されており、医療現場から多くのご要望をいただいていた本機能の追加により、診療報酬請求業務のさらなる効率化を実現します。
■開発の背景：医事課を悩ませる「見えない損失」と「属人化」
医療機関の現場において、国民健康保険団体連合会（通称：国保連合会）や社会保険支払基金による診療報酬請求の「査定（増額・減額）」や「返戻（不備による差し戻し）」への対応は、非常に重い負担となっています。特に以下の課題が現場の業務負担を深刻化させています。
- 理由が不明な点数増減増減点連絡書や返戻通知書に「その他」などの抽象的な事由しか記載されないことが多く、担当者が膨大な診療報酬ルールから該当する項目を手作業で特定・調査しなければならない。
- 深刻な属人化事由の特定・調査にベテラン職員の経験と知見が必要となり、業務が特定の個人に依存する。
- 分析が進まないことによる負の連鎖期限内の対応に追われるあまり、原因分析が曖昧なまま集計のみが終わり、同様の査定・返戻が繰り返されることで業務効率化が進まない。
■新機能の概要：生成AIが「原因分析」から「対策提案」までを実行
「AI医事課長」には、サービス提供開始時よりレセプト管理・集計を効率化する機能が備わっており、従来約3営業日を要していた転記・集計業務が約10秒に短縮することを可能にしました。（※）
今回追加された「査定・返戻の分析機能」は、生成AIを活用することで、事由の記載有無に関わらず原因を自律的に調査し、再請求に向けた具体的な提案を行います。
- 不明瞭な理由をAIが特定従来、通知書に理由が記載されていない査定や、「その他」といった曖昧な理由の返戻に対し、生成AIが診療報酬ルールや過去のデータを照らし合わせて原因を特定。これにより、職員が手作業で費やしていた膨大な調査時間が大幅に短縮されます。
- 再請求と分析のスピード化と質向上特定された原因に基づき、AIが「再請求」にむけた具体的な修正案や医師への説明用資料を提案。これにより、従来約4営業日かかっていた原因分析・再集計準備が約1営業日に短縮され、同様のミスによる返戻の繰り返しも防ぎます。
※FIXER、医事課業務のDXを推進する新サービス「AI医事課長」を提供開始～レセプト管理・集計業務を“数日から数十秒へ”～
【査定・返戻分析機能 デモ動画】
[動画: https://www.youtube.com/watch?v=HzKymJccMsQ ]
■今後の展望
「AI医事課長」は、2026年2月の提供開始以降、すでに10の医療機関で導入・活用しており、本格的な運用のフェーズを迎えています。
今後も、レポート生成機能や取り込み可能なデータ形式の拡大を順次実装し、さらなる業務負担軽減と迅速な意思決定をサポートできるシステムへと進化させていく予定です。
FIXERは「AI医事課長」の提供を通じて、医療現場の働き方改革を推進し、医療機関の持続的な経営改善に貢献してまいります。
■AI医事課長について
AI医事課長は、医療機関における煩雑な医事課業務の負担軽減や経営改善を支援するサービスです。本サービスは、レセプトや電算請求システムから抽出される各種データを活用し、診療報酬請求情報の管理・集計・分析を効率的に行うことを可能とします。
公式サイト：https://ai-ijikacho.com/
■株式会社FIXERについて
FIXERは2009年に創業し、Microsoft Azureの国内展開初期から、企業・官公庁・自治体のエンタープライズシステムを中心に、クラウドを活用したIT基盤の構築と高度化を支援してきました。日本におけるクラウド活用の黎明期から、多数の基幹システムをプライムで手掛け、社会インフラのデジタル化を支えてきた実績を有しています。
近年は、生成AIを生産性向上の中核技術と位置付け、自社開発の生成AIサービス「GaiXer（ガイザー）」を展開しています。さらに、セキュリティや運用要件に応じた選択肢として、組織の閉域ネットワーク内で完結するオンプレミス型生成AI「Sovereign GaiXer（ソブリン ガイザー）」の提供を開始しました。
FIXERは、クラウドからオンプレミスまでを含む柔軟な構成により、さまざまな現場で生成AIを実務に活用できる環境を提供しています。テクノロジーによって業務の負荷を軽減し、人が本来注力すべき価値創出に集中できる社会の実現を目指しています。
会社名：株式会社FIXER
代表者：代表取締役社長 松岡 清一
所在地：東京都港区芝浦1-2-3 シーバンスS館 最上階
Webサイト：https://fixer.co.jp/
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